Wordで作成した無料でダウンロードできる、個人情報同意書のテンプレートを掲載しています。
従業員の雇用に伴い取得する個人情報（雇用管理情報）の利用目的や範囲を明示し、従業員本人の同意を得るための文書「個人情報同意書」を掲載しています。
テンプレートは、人事部や総務部でそのまま使える、Word作成の2書式になります。
詳細が明確なフォーマル版と、安全管理措置まで含めた詳細版で、会社の運用方針やコンプライアンス体制に応じて選択可能です、ぜひご利用ください。
このページでは次の2種類のファイルをダウンロードできます。
- テンプレート1（フォーマル版／条文形式）
第1条～第5条の条文形式で構成され、法的契約書に準じた重厚な体裁です。
利用目的（人事・給与・健康管理など）を9項目以上に整理し、網羅的に記載しています。
第三者提供、目的外利用、保有期間、本人の権利（開示請求等）を条立て化し、退職後3年間の保管ルールなど、法令遵守を明文化した例文です。
上場企業や大手企業など、コンプライアンス重視の環境や、労務監査・法務レビューにも耐える書式を求める場合にご利用ください。 - テンプレート2（実用詳細版／安全管理条項入り）
本人理解を前提とした平易な文体で、従業員に読みやすい例文です。
利用目的は人事・労務・安全衛生・福利厚生・災害補償など12項目に整理しています。
「安全管理措置」の条項を設け、改ざん・漏洩防止を約束し、開示・訂正・利用停止の権利を記載し、従業員への配慮を強調しています。
中小企業や新規採用時の配布用としてわかりやすさを重視したい場合や、情報管理方針は定めており、従業員に安心感を与えたい場合にご利用ください。
企業規模や業務内容に応じて修正するなど、Wordで自由にカスタマイズすることが可能です。
無料でダウンロードでき、すぐに使用できるので、まずはお試しください。
セキュリティアプリの動作環境で作成しています。
関連するテンプレート「マイナンバー提出書：会社提出向け」も掲載しているのでご利用ください。
スポンサーリンク
法的条文化されたフォーマル版の個人情報同意書テンプレート
ページ1
ページ2
令和〇年〇月〇日
〇株式会社
代表取締役 〇 〇 殿
個人情報同意書
私は、貴社において従業員として雇用されるにあたり、労働契約の締結およびその履行、ならびに人事労務管理のため、以下のとおり私に関する個人情報（以下「雇用管理情報」という）の取扱いについて同意いたします。
第1条（利用目的）
会社は、私が提供した雇用管理情報を、以下の目的の範囲内で利用することができるものとします。
1.労働基準法、労働契約法、社会保険関係法令等に基づく各種手続き
2.給与・賞与・退職金等の支払および源泉徴収等の税務処理
3.人事考課・昇給降給・昇進降格・配置転換・出向・転籍などの人事労務管理
4.健康診断、ストレスチェック等の実施および安全衛生管理
5.教育研修・資格取得支援・能力開発の実施
6.勤怠管理、福利厚生制度の運用、災害補償や慶弔対応
7.業務上の連絡、緊急時の連絡、災害時の安否確認
8.退職手続き、OB・OG会等の案内
9.その他、就業規則および各種社内規程に基づき必要な範囲での利用
第2条（第三者提供）
会社は、前条の利用目的達成に必要な範囲内で、以下の場合に限り私の雇用管理情報を第三者に提供することができるものとします。
1.社会保険事務所、税務署、労働基準監督署等、法令に基づき報告が必要な場合
2.健康保険組合、労働保険事務組合等、社会保険・労働保険に関連する機関
3.福利厚生サービス提供会社、研修実施機関等の委託先（ただし契約により適切に管理）
4.災害・緊急事態において、生命・身体・財産を守るために必要な場合
第3条（目的外利用）
会社は、次の場合を除き、前条の目的を超えて私の雇用管理情報を利用しません。
1.本人の事前同意がある場合
2.法令に基づく場合
3.国または地方公共団体の事務遂行に協力する必要があり、同意取得が困難な場合
4.本人または第三者の生命、身体、財産を保護するために必要不可欠で、同意を得ることが困難な場合
第4条（保有期間）
本同意書に基づき会社が保有する私の雇用管理情報の有効期間は、退職後3年間とします。ただし、労働基準法、税法等の関係法令において保存期間が定められている情報については、当該期間に従うものとします。
第5条（本人の権利）
私は、会社が保有する自らの雇用管理情報について、開示・訂正・利用停止・削除を請求できる権利を有することを確認します。
上記内容を確認し、同意いたします。
令和○年○月○日
住所：
氏名：印
Wordで作成したフリーテンプレート1のダウンロード（登録不要です）
スポンサーリンク
安全管理措置を含む実用詳細版の個人情報同意書テンプレート
ページ1
ページ2
令和〇年〇月〇日
〇株式会社
代表取締役 〇 〇 殿
個人情報同意書
私は、貴社に従業員として入社・在籍するにあたり、本同意書に基づき、会社が私の個人情報を労働契約上および事業運営上必要な範囲で取得・利用・保管・提供することについて、下記の内容を十分理解し、あらかじめ同意いたします。
- 利用目的
会社は、私が提出する個人情報（以下「雇用管理情報」という）を、以下の目的に利用するものとします。
1.法令等に基づく労務管理・社会保険・税務等の諸手続
2.健康診断・メンタルヘルスケアを含む労働安全衛生管理、健康保持・増進措置
3.教育訓練・資格取得支援等の人材育成施策
4.人事評価制度、昇進昇格、降格、配置転換を含む人事管理
5.賃金、賞与、退職金、各種手当その他報酬の算定および支払
6.勤怠管理、就業状況把握、労働時間適正化施策
7.出向、転籍、所属部署の決定等の人事異動
8.表彰・懲戒等の記録管理
9.福利厚生制度の利用（慶弔関係、保養施設利用、社内融資制度等）
10.災害補償、労災保険給付、その他安全確保に必要な対応
11.退職・解雇・退職金精算に関する事務処理
12.その他、就業規則および会社各種規程の遂行に必要な業務 - 第三者提供
会社は、上記利用目的の達成に必要な範囲において、社会保険事務所・税務署・金融機関・福利厚生サービス提供者等の第三者に私の雇用管理情報を提供することがあります。 - 目的外利用に関して
会社は、以下の場合を除き、前記利用目的以外の範囲で個人情報を利用しません。
1.本人が事前に同意した場合
2.法令に基づき開示・提供が必要な場合
3.国または地方公共団体等が法令に定める事務を遂行するために必要であり、本人同意を得ると当該事務遂行に支障を及ぼす場合
4.生命、身体または財産の保護のため緊急に必要であり、本人同意を得ることが困難な場合 - 安全管理措置
会社は、漏洩・紛失・改ざん等を防止するため、個人情報を適切な方法で管理し、必要な安全管理措置を講じます。 - 開示・訂正・利用停止等
本人は、会社が保有する自己の雇用管理情報について、会社の定める手続に従い、開示・訂正・利用停止を求めることができます。 - 有効期間
本同意書の効力は、私が貴社を退職した日から起算して 3年間 有効とします。
ただし、法令等により保存期間が定められている個人情報については、その期間に従います。
上記内容を確認し、同意いたします。
令和○年○月○日
住所：
氏名：印
Wordで作成したフリーテンプレート1のダウンロード（登録不要です）
スポンサーリンク